注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

鑫淼梦园的博客

圆你的梦想 从这里开始

 
 
 

日志

 
 

医疗基本知识之医嘱篇(二)医嘱组成及规范  

2013-10-24 12:50:17|  分类: 医保 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

根据医嘱的时效性和内容,分别对不同医嘱的书写规范描述如下:
2.1. 长期医嘱
长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间(首次执行)、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。

2.2. 临时医嘱
临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时,需要区分长期医嘱和临时医嘱,但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容,而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3. 医嘱内容
2.3.1. 护理医嘱
护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危(如果不是可以写)、隔离种类(如无特殊可以不写)、饮食、体位(如无特殊可以不写)、陪客(可以不写)。大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱,有些护理医嘱与费用相关,如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱
嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐,一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字,不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱
西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种,也是医嘱中最常见的内容,包括:药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物(或药品)的通用名,不允许使用商品名,在一般情况下,医师下达的医嘱是药物,再由药房药剂师调剂,决定具体使用哪种药品(药物与药品关系见后续章节),在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。

所以在录入用药医嘱时,应当由医生按照药物进行录入,由系统根据药房缺省指定的药品进行处理,同时允许医生变更药物对应的药品,系统自动根据药品的规格,按照医嘱中单次剂量和每日用次,结合药品的药房包装,计算出实际药品在药房包装下的用量,再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品,医师下医嘱时都不关心药品的批次。
2.3.4. 中草药医嘱
中草药医嘱涉及到中草药处方,将其视作为一条西药医嘱,在医嘱中一般用“XXX草药汤剂”来替代,在医嘱不书写草药的明细内容,而是对应一张草药处方。中草药医嘱可以下在长期医嘱中,也可以下在临时医嘱中。
中草药处方按照“付”计算,在生成取药单时,不能将所有组成草药合计计算,应先按处方计算,然后乘以“付”数。
2.3.5. 诊疗医嘱
诊疗包括各种辅助检查(化验、超声、病理、X线、CT/MR等)、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。一般下达在临时医嘱中。
在下达化验等检查时,应允许同时填写相关的检查申请单,并打印。
2.3.6. 特殊医嘱
有些特殊医嘱,包括转科、出院、手术(前/后)、分娩、死亡等医嘱,一旦下达后,立即停止当前所有的医嘱。
2.3.7. 重整医嘱
重整医嘱下达后,将当前正在执行的长期医嘱,按照医嘱内容顺序和下达时间的先后次序,重新排列,但不改变医嘱的起始时间、内容等,也不停止这些医嘱内容。重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的位置,而医嘱自动作废。当医嘱需要打印时,重整医嘱才有意义,在打印时,还需要在重整医嘱上方划一条红色横线。

重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物,主要是解决长期医嘱多次调整导致现执行的医嘱不好查阅的问题,在电子化后,这个功能将逐步取消。

总的来讲,医嘱与病历一样,一旦下达并确认后,不允许删除和修改,只能停止或作废,医嘱电子化后也必须遵循这个要求。


  评论这张
 
阅读(265)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017